فرم بازدید از خانه بازدید مرحله 1 از 5 – مشخصات ناظر 20% تاریخ بازدید منزل* DD اسلش MM اسلش YYYY زمان* : ساعت دقیقه ق.ظ ب.ظ قبل از ظهر / بعد از ظهر نام-نام خانوادگی بازدیدکننده* نام نام خانوادگی سمت*مددکارروانشناسمسئول فنی در زمان بازدید حضور داشتند؟*بلیخیرآدرس تغییر کرده بود؟*خیربلیآدرس اشتباه بودآدرس خیابان-پلاک شهر ایالت آدرس خیابان-پلاک شهر ایالت کد پرونده* جنسیت*پسردخترنام مددجو* نام نام خانوادگی یتیم*خیربلییتیمیتیم از جانب پدریتیم از جانب مادرسید*خیربلیتابعیت*ایرانیافغانسایرتابعیت کشور* وضعیت سلامت کودک* سالم بیمار معتاد معلول نوع معلولیت* نوع اعتیاد* نوع بیماری خاص* مساحت منزل(مترمربع) زیر بنای منزل(مترمربع) قدمت بنا(سال) موقعیت جغرافیایی*در بافت فرسودهمرکز شهرروستاحاشیهسایروضعیت سلامت ملک*مناسب و مقاومفرسودهنوع ساختمان*آپارتمانویلایینوع مالکیت*رهناجارهرهن و اجارهمالکخانه اقواممبلغ اجاره(تومان)مبلغ رهن(تومان)مبلغ رهن و اجاره (تومان)وضعیت بهداشتی*بسیار خوبخوبمتوسطضعیفبسیار ضعیفوضعیت نور*بسیار خوبخوبمتوسطضعیفبسیار ضعیفموقعیت اجتماعی*خوبمتوسطضعیفسطح زندگی*خوبمتوسطضعیفوضعیت اجتماعی ، اقتصادی ، فرهنگی* شغل مادر مادر بیکار شغل پدر پدر بیکار شغل کودک تحصیلات کودک توضیحات در مورد شغل مادر* توضیحات در مورد شغل پدر* توضیحات در مورد شغل کودک* توضیحات در مورد تحصیلات کودک* وضعیت سلامت پدر* سالم بیمار معتاد معلول نوع اعتیاد پدر* نوع معلولیت پدر* نوع بیماری پدر* وضعیت سلامت مادر* سالم بیمار معتاد معلول نوع معلولیت مادر نوع بیماری مادر* نوع اعتیاد مادر* امکانات واحد مسکونی* انتخاب کردن همه اتاق اتاق نشیمن آشپزخانه سرویس بهداشتی حمام حیاط پارکینگ برق آب شهری گاز شهری تلفن سایر تعداد اتاق* وسایل اساسی منزل* انتخاب کردن همه یخچال فریزر پنکه جاروبرقی کولر اجاق گاز آبگرمکن بخاری ماشین لباسشویی فرش تلویزیون قدیمی تلویزیون ال سی دی رایانه چرخ خیاطی مبلمان کابینت آشپزخانه وسایل تزیینی سایر لوازم منزلوسایل موجود در حیاط مشکلات فرد و خانواده از دید مددجونقاط قوت بازدیدنقاط ضعف بازدیدتوضیحات کلی مددکارعکس از منزل1حداکثر اندازه فایل‌ها : 128 MB.عکس از منزل2حداکثر اندازه فایل‌ها : 128 MB.عکس از منزل3حداکثر اندازه فایل‌ها : 128 MB.عکس از منزل4حداکثر اندازه فایل‌ها : 128 MB.عکس از منزل5حداکثر اندازه فایل‌ها : 128 MB.
